ოსპამოქსი

მოგრძო, ორმხრიდან ამოზნექილი ტაბლეტები, ჭდეებით ორივე მხრიდან, თეთრიდან ოდნავ მოყვითალო ფერამდე.

მოქმედი ნივთიერება: ამოქსიცილინი..

ერთი ტაბლეტი შეიცავს 500 მგ ამოქსიცილინს ტრიჰიდრატის ფორმით.

დამხმარე ნივთიერებები: მაგნიუმის სტეარატი, პოლივიდონი (К25), ნატრიუმის სახამებელი გლიკოლატი, ცელულოზა მიკროკრისტალური; აპკიანი გარსი: ტიტანის დიოქსიდი (Е171), ტალკი, მეთილჰიდროქსიპროპილცელულოზა.

ანტიბაქტერიული საშუალებები სისტემური გამოყენებისთვის. ბეტა-ლაქტამური ანტიბაქტერიული საშუალებები, პენიცილინები; მოქმედების ფართო სპექტრის პენიცილინები.

ათქ-კოდი: J01CA04.

ამოქსიცილინი არის ნახევრად სინთეტური პენიცილინი, ბეტა-ლაქტამური ანტიბიოტიკი, რომელიც აინჰიბირებს ერთ ან მეტ ფერმენტს (რომელთაც ხშირად პენიცილინშემაკავშირებელ ცილებს უწოდებენ) პეპტოგლიკანის - ბაქტერიების უჯრედული კედლის სტრუქტურული კომპონენტის ბიოსინთეზის პროცესში. პეპტოგლიკანის სინთეზის დათრგუნვა უჯრედული კედლის სიმტკიცის დაკარგვას იწვევს, რაც ჩვეულებრივ განაპირობებს ლიზისს და უჯრედების დაღუპვას.

ამოქსიცილინი იშლება რეზისტენტური ბაქტერიების მიერ წარმოებული ბეტა-ლაქტამაზების მოქმედების ქვეშ, ამიტომ ის არააქტიურია იმ მიკროორგანიზმების მიმართ, რომლებიც გამოიმუშავებენ ამ ფერმენტებს.

მინიმალურ დამთრგუნველ კონცენტრაციაზე უფრო მაღალი კონცენტრაციის შენარჩუნების დრო (T>მდკ) აღიარებულია ამოქსიცილინის ეფექტურობის ძირითად განმსაზღვრელ ფაქტორად.

ამოქსიცილინის მიმართ რეზისტენტურობის განვითარების ძირითად მექანიზმებს წარმოადგენენ ინაქტივაცია ბაქტერიული ბეტა-ლაქტამაზებით და პენიცილინშემაკავშირებელი ცილების ცვლილება, რომელიც სამიზნის მიმართ ანტიბაქტერიული პრეპარატის ნათესაობის დაქვეითებას იწვევს.

ბაქტერიების შეუღწევადობა ან ბაქტერიის უჯრედიდან პრეპარატის აქტიური ტრანსპორტის მექანიზმები შეიძლება გახდეს რეზისტენტულობის უშუალო მიზეზი ან ხელი შეუწყოს მის წარმოქმნას, განსაკუთრებით გრამუარყოფით ბაქტერიებში.

ზღვრული კონცენტრაციები

მინიმალური დამთრგუნველი კონცენტრაციების (მდკ)ზღვრული მნიშვნელობები EUCAST-ის ( ანტიბიკრობული პრეპარატების მიმართ მგრძნობელობის განმსაზღვრელი ევროპული კომიტეტი).

მიკროორგანიზმი

მდკ-ს ზღვრული მნიშვნელობები (მგ/ლ)

მგრძნობიარე≤

რეზისტენტული>

Enterobacteriaceae

81

8

Staphylococcus spp.

Примечание2,3

Примечание2,3

Enterococcus spp.4

4

8

s A, B, C და и Gჯგუფების Streptococcus

შენიშვნა 5

შენიშვნა 5

Streptococcus pneumoniae

შენიშვნა6

შენიშვნა 6

viridans ჯგუფის Streptococcus

0,5

2

Haemophilus influenzae

27

27

Moraxella catharrhalis

შენიშვნა 8

შენიშვნა 8

Neisseria gonorrhoeae9

შენიშვნა 9

შენიშვნა 9

Neisseria meningitidis

0,125

1

გრამდადებითი ანაერობები, გარდა Clostridium difficile10

4

8

გრამუარყოფითი ანაერობები 10

0,5

2

Helicobacter pylori

0,12511

0,12511

Pasteurella multocida

1

1

Aerococcus sanguinicola и urinae

შენიშვნა 12

შენიშვნა 12

Kingella kingae

0,12513

0,12513

ზღვრული კონცენტრაციები ფარმაკოკინეტიკის/ფარმაკოდინამიკის ურთიერთქმედების თვალსაზრისით (არაა დაკავშირებული აღმგზნების განსაზღვრულ სახეობასთან)

2

8

1 ველური სახეობის ენტერობაქტერიები ფასდება, როგორც ამინოპენიცილინების მიმართ . ზოგიერთ ქვეყანაში ურჩევნიათ იზოლატების E.coli და P. mirabilis ველური ტიპის შუალედურის სახით კლასიფიცირება. ამ შემთხვევაში მგრძნობიარე მიკროორგანიზმებისთვის იყენებენ ზღვრულ მნიშვნელობას ≤0,5 მგ/ლ და ზონის დიამეტრის შესაბამის ზღვრულ მნიშვნელობა≥ 50 мм.

2 სტაფილოკოკების უმეტესობა გამოიმუშავებს პენიცილინაზებს და რეზისტენტულია ფენოქსიმეთილპენიცილინის, ამპიცილინის, ამოქსიცილინის, პიპერაცილინის და ტიკარცილინის მიმართ. პენიცილინურ-ნეგატიური იზოლატები, რომლებიც მგრძნობიარეა მეთიცილინის მიმართ, შესაძლოა ჩაითვალოს მგრძნობიარედ მოცემული მოქმედი ნივთიერებების მიმართ. პენიცილინურ-პოზიტიური იზოლატები, რომლებიც მგრძნობიარეა მეთიცილინის მიმართ, მგრძნობიარეა ბეტა-ლაქტამაზის ინჰიბიტორიანი კომბინაციების მიმართ და იზოქსაზოლილპენიცილინების მიმართ (ოქსაცილინის, კლოქსაცილინის, დიკლოკსაცილინის, და ფლუკლოკსაცილინის მიმართ).. მეთიცილინ-რეზისტენტური იზოლატები, ზოგიერთი გამოკლისის გარდა, რეზისტენტურნი არიან ყველა ბეტა-ლაქტამური მოქმედი ნივთიერების მიმართ.

3 ამპიცილინი - მგრძნობიარეა S. saprophyticus mecA-ნეგატიური და მგრძნობიარე ამპიცილინის, ამოქსიცილინის და პიპერაცილინის მიმართ ( ბეტა-ლაქრამაზის ინჰიბიტორით ან მის გარეშე).

4 მგრძნობელობა ამპიცილინის, ამოქსიცილინისა და პიპერაცილინის მიმართ ბეტა-ლაქტამაზისინჰიბიტორით ან მის გარეშე შესაძლებელია დადგინდეს ამპიცილინის მიმართ მგრძნობელობის საფუძველზე.

5 А, В, С და G ჯგუფების სტრეპტოკოკების მგრძნობელობა პენიცილინების მიმართ, გარდა В ჯგუფის სტრეპტოკოკების მგრძნობელობისა, აგრეთვე ფენოქსიმეთილპენიცილინის და იზოქსაზოლილპენიცილინების მიმართ, შესაძლებელია დადგინდეს ბენზილპენიცილინის მიმართ მგრძნობელობის საფუძველზე.

6 პენიცილინების ზღვრული კონცენტრაციები, გარდა ბენზინპენიცილინისა, განეკუთვნება მხოლოდ არამენინგიტურ იზოლატებს. იზოლატები, რომლებიც სრულად მგრძნობიარეა ბენზილპენიცილინის მიმართ, (МПК ≤ 0,06 მგ/ლ და (ან) მგრძნობიარეა ოქსაცილინის მიმართ დისკების მეთოდით ტესტირების შედეგებით), შესაძლებელია ჩაითვალოს მგრძნობიარედ ბეტა-ლაქტამური ნივთიერებების მიმართ, რომლებისთვისაც მოტანილია კლინიკური ზღვრული კონცენტრაციები (იმათი ჩათვლით, რომლებიც მონიშნულია ბმულით «შენიშვნა »). იზოლატების შემთხვევაში, რომლებიც ფასდება, როგორც ამპიცილინის მიმართ ზომიერი რეზისტენტობის იზოლატები, უნდა თავიდან ავიცილოთ ამპიცილინის, ამოქსიცილინისა ან ამოქსაცილინის - კლავულანის მჟავას პერორალური მიღება. მგრძნობელობა დადგენილია МПКამპიცილინის საფუძველზე.

7ზღვრული კონცენტრაციების მნიშვნელობა დაფუძნებულია მონაცემებზე, რომლებიც მიღებულია ინტრავენური შეყვანისას. ბეტა-ლაქტამაზა-დადებითი იზოლატები შეიძლება ჩაითვალოსრეზისტენტულად ამპიცილინის, ამოქსიცილინისა და პიპერაცილინის მიმართ, რომლებიც გამოიყენება ბეტა-ლაქტამაზის ინჰიბიტორების გარეშე. ბეტა-ლაქტამაზის განსაზღვრისათვის შეიძლება გამოყენებული იქნას ტესტები ქრომოგენური ცეფალოსპორინით.

8 M. catarrhalis შტამების უმეტესობა გამოიმუშავებს ბეტა-ლაქტამაზას, თუმცა მისი გამომუშავება მიმდინარეობს ნელა და იძლევა სუსტ რეაქციას ტესტებში in vitro. შტამები, რომლებიც გამოიმუშავებენ ბეტა-ლაქტამაზებს, უნდა ჩაითვალოს რეზისტეტულად პენიცილინებისა და ამინოპენოიცილინების მიმართ, რომლებიც გამოიყენება ბეტა-ლაქტამაზის ინჰიბიტორების გარეშე.

9 ყოველთვის გაკეთდეს ტესი ბეტა-ლაქტამაზების არსებობაზე. თუკი ტესი დადებითია, არის შეტყობინება ბენზილპენიცილინის, ამპიცილინისა და ამოქსიცილინის მიმართ რეზისტენტულონბის შესახებ. ბეტა-ლაქტამაზის განსაზღვრისათვის შესაძლებელია გამოვიყენოთ ტესტი ქრომოგენური ცეფალოსპორინით. ბეტა-ლაქტამაზა-ნეგატიური იზოლატების მგრძნობელობა ამპიცილინისა და ამოქსიცილინის მიმართ შესაძლოა დადგინდეს ბენზილპენიცილინის მიმართ მგრძნობელობის საფუძველზე.

10 მგრძნობელობა ამპიცილინის, ამოქსიცილინის, პიპერაცილინის და ტიკარცილინის მიმართ შესაძლოა დადგინდეს ბენზილპენიცილინის მიმართ მგრძნობელობის საფუძველზე.

11ზღვრული კონცენტრაციების მნიშვნელობა დაფუძნებულია მოკვეთის ეპიდემიოლოგიურ წერტილებზე (ECOFFs), რომლებიც აცალკევებენ ველური ტიპის იზოლატებს დაქვეითებული მგრძნობელობის მქონე იზოლატებისაგან.

12 მგრძნობელობა დგინდება ამპიცილინის მიმართ მგრძნობელობის საფუძველზე.

13 მგრძნობელობა შესაძლოა დადგინდეს ბენზილპენიცილინის მიმართ მგრძნობელობის საფუძველზე.

.

ცალკეული სახეობების რეზისტენტურობის გავრცელებულობა ხასიათდება გეოგრაფიული და დროითი დამოკიდებულებით, ამასთან დაკავშირებით თერაპიის დაწყებამდე სასურველია ადგილობრივი ინფორმაციის მიღება ანტიბიოტიკორეზისტენტურობის შესახებ, განსაკუთრებით მძიმე ინფექციების მკურნალობის დროს. თუ ანტიბიოტიკორეზისტენტურობის ადგილობრივი მაჩვენებლები ეჭვქვეშ აყენებენ პრეპარატის ეფექტურობას, როგორც მინიმუმ, ზოგიერთი ტიპის ინფექციების დროს დახმარებისთვის უნდა მიმართოთ სპეციალისტ-ექსპერტებს.

მიკროორგანიზმების მგრძნობელობა ამოქსიცილინის მიმართ у in vitro

ტრადიციულად მგრძნობიარე მიკროორგანიზმები

გრამდადებითი აერობები: Enterococcus faecalis, β-ჰემოლიტიური სტრეპტოკოკები (ჯგუფები А, В, С и G), Listeria monocytogenes.

მიკროორგანიზმები შეძენილი რეზისტენტობის განვითარების პოტენციალით

გრამუარყოფითი აერობები: Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori, Proteus mirabilis, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Pasteurella multocida.

გრამდადებითი აერობები: კოაგულაზურ-უარყოფითი სტაფილოკოკი, Staphylococcus aureus**, Streptococcus pneumoniae, viridians ჯგუფის სტაფილოკოკები.

გრამდადებითი ანაერობები: Clostridium spp.

გრამუარყოფითი ანაერობები: Fusobacterium spp.

სხვა: Borrelia burgdorferi.

მიკროორგანიზმები ბუნებრივი რეზისტენტობით *

გრამდადებითი აერობები: Enterococcus faecium*.

გრამუარყოფითი ანაერობები: Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp.

გრამუარყოფითი ანაერობები: Bacteroides spp. (Bacteroides fragilis ბევრი შტამი რეზისტენტულია ).

სხვა: Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Legionella spp.

*შუალედური ბუნებრივი მგრძნობელობა შეძენილი რეზისტენტურობის არარსებობისას.

**თითქმის ყველა S. aureus პენიცილინაზის პროდუცანტები არიან და რეზისტენტურნი არიან ამოქსიცილინის მიმართ. გარდა ამისა, ყველა მეთილინ -რეზისტენტული შტამი რეზისტენტურია ამოქსიცილინის მიმართ.

ამოქსიცილინი სრულად იხსნება წყალხსნარში pH ფიზიოლოგიური დონისას. შინაგანად მიღების შემდეგ ის სწრაფად და ძალიან კარგად შეიწოვება. შინაგანად მიღებისას ამოქსიცილინის ბიოხელმისაწვდომობა დაახლოებით 70%-ს აღწევს. პიკური კონცენტრაციის (Tmax) მიღწევის დრო დაახლოებით ერთ საათს შეადგენს.

ჯანმრთელი მოხალისეების ჯგუფს ამოქსიცილინის მიღებისას უზმოზე დოზით 250 მგ დღეში სამჯერ მაქსიმალური კონცენტრაცია შრატში ჰქონდა 3,3 ± 1,12 მკგ/მლ. მაქსიმალური კონცენტრაციის მიღწევის დროის მედიანა შეადგენდა 1,5 საათს (დიაპაზონი 1,0 – 2,0), AUC (0-24) მაჩვენებლის მნიშვნელობა 26,7 ± 4,56 მკგ·სთ/მლ, ნახევრად გამოყოფის პერიოდი (T ½) 1,36 ±0,56 სთ.

დოზების დიაპაზონში 250-დან 3000 მგ-მდე ბიოხელმისაწვდომობა (პარამეტრები: AUC და Cmax) დოზის წრფივად პროპორციულია. საკვების ერთდროული მიღება შეწოვის ხარისხზე გავლენას არ ახდენს.

პრეპარატის გამოყოფა შეიძლება ჰემოდიალიზის მეშვეობით.

პლაზმაში ამოქსიცილინის შემცველობის დაახლოებით 18% ცილებთან დაკავშირდებულ მდგომარეობაში იმყოფება. განაწილების მოჩვენებითი მოცულობა შეადგენს დაახლოებით 0,3 – 0,4 ლ/კგ.

ინტრავენურად შეყვანის შემდეგ ამოქსიცილინის აღმოჩენა ხდება ნაღვლის ბუშტში, მუცლის კედლის ქსოვილებში, კანში, ცხიმოვან ქსოვილში, კუნთოვან ქსოვილში, სინოვიალურ და პერიტონეალურ სითხეებში, ნაღველში და ჩირქში. ამოქსიცილინი სუსტად აღწევს ცერებროსპინალურ სითხეში.

ცხოველებზე ჩატარებული გამოკვლევების მსვლელობისას ქსოვილებში პრეპარატების კომპონენტების მნიშვნელოვანი შეკავების მტკიცებულება მიღებული არ ყოფილა.

ამოქსიცილინი აღწევს დედის რძეში.

აღწევს პლაცენტარული ბარიერის გავლით.

ამოქსიცილინი ნაწილობრივ გამოიყოფა შარდთან ერთად არააქტიური პენიცილინის მჟავის ფრომით საწყისი დოზის არაუმეტეს 10-25% -ის ექვივალენტური ოდენობით.

გამოიყოფა ძირითადად თირკმლებით.

ჯანმრთელ პირებში ამოქსიცილინი ხასიათდება ნახევრად გამოყოფის საშუალო პერიოდით და საშუალო საერთო კლირენსით დაახლოებით 25 ლ/სთ. ამოქსიცილინის დაახლოებით 60-70% გამოიყოფა უცვლელი სახით შარდთან ერთად პირველი 6 საათის განმავლობაში 250 მგ ან 500 მგ დოზით ერთჯერადად მიღების შემდეგ. გამოიყოფა შარდთან ერთად 24 საათიანი პერიოდის ფარგლებში 50-85% შეადგენს.

პრობენეციდის თანმდევი მიღება ამოქსიცილინის გამოყოფის შეკავებას იწვევს.

ასაკი

ამოქსიცილინის ნახევრად გამოყოფის პერიოდი 3 თვიდან 2 წლამდე ასაკის ბავშვებში, უფროსი ასაკის ბავშვებში და ჯანმრთელ პირებში ანალოგიურია. ძალიან პატარა ბავშვებში (უდღეური ახალშობილების ჩათვლით) სიცოცხლის პირველ კვირაში ექსკრეციის თირკმლური გზის უმწიფობასთან დაკავშირებით დღეში ორ ჯერზე ხშირად პრეპარატი არ უნდა გამოიყენონ.

ვინაიდან ხანდაზმულ პირებს მომატებული აქვთ თირკმელების ფუნქციის დაქვეითების ალბათობა, სითფრთხილით უნდა მიუდგეთ დოზების არჩევას, აგრეთვე შეიძლება საჭირო გახდეს თირკმელების ფუნქციის კონტროლი.

სქესი

ამოქსიცილინის ფარმაკოკინეტიკა არ არის დამოკიდებული პაციენტის სქესზე.

თირკმელების ფუნქციის დარღვევა

ამოქსიცილინის საერთო პლაზმური კლირენსი თირკმელების ფუნქციის დაქვეითების პროპორციულად მცირდება.

ღვიძლის უკმარისობა

ღვიძლის უკმარისობის მქონე პაციენტების მკურნალობა ტარდება სიფრთხილით, საჭიროა ღვიძლის ფუნქციის რეგულარული კონტროლი.

კლინიკამდელი უსაფრთხოების მონაცემები

კლინიკამდელმა კვლევებმა გამოავლინა, რომ პრეპარატის გამოყენება არ არის საშიში ადამიანისათვის. ამოქსიცილინის კანცეროგენობის კვლევა არ ჩატარებულა.

შემდეგი ინფექციების მკურნალობა ზრდასრულებსა და ბავშვებში:

• მწვავე ბაქტერიული სინუსიტი;
• მწვავე შუა ოტიტი;
• მწვავე სტრეპტოკოკიური ტონზილიტი და ფარინგიტი;
• ქრონიკული ბრონქიტის გამწვავება;
• საავადმყოფოს გარე პნევმონია;
• მწვავე ცისტიტი;
• უსიმპტომო ბაქტერიურია ორსულებში;
• მწვავე პიელონეფრიტი;
• ტიფი და პარატიფი;
• დენტალური აბსცესი გავრცელებითი ფლეგმონით;
• პროტეზირებული სახსარის ინფექციები;
• ერიდაკაცია Helicobacter pylori;
• ლაიმის დაავადება.
• ენდოკარდიტის პროფილაქტიკა.

უნდა გათვალისწინებულ იქნეს ოფიციალური სახელმძღვანელოები ანტიბაქტერიული პრეპარატების სათანადო გამოყენების შესახებ.

დოზა*

მწვავე ბაქტერიული სინუსიტი

250 მგ - 500 მგ ყოველ 8 საათში ან 750 მგ - 1გ ყოველ 12 საათში

მძიმე ინფექციებისას 750 მგ - 1გ ყოველ 8 საათში

მწვავე ცისტიტის მკურნალობა

შესაძლებელია ერთ დღეში დოზით 3 გ ორჯერ

უსიმპტომო ბაქტერიურია ორსულებში

მწვავე პიელონეფრიტი

დენტალური აბსცესი გავრცელებადი ფლეგმონათი

მწვავე ცისტიტი

მწვავე შუა ოტიტი

500 მგ ყოველ 8 საათში

750 მგ -1გ ყოველ 12 საათში

მძიმე ინფექციებისას 750 მგ -1გ ყოველ 8 საათში 10 დღის განმავლობაში

მწვავე სტრეპტოკოკური ტონზილიტი და ფარინგიტი

ქრონიკული ბრონქიტის გამწვავება

საავადმყოფოს გარე პნევმონია

500 მგ -1გ ყოველ 8 საათში

ტიფი და პარატიფი

500 მგ-2 გყოველ 8 საათში

პროტეზირებული სახსრის ინფექციები

500 მგ-1გ ყოველ 8 საათში

ენდოკარდიტის პროფილაქტიკა

2 გ შიგნით, ერთჯერადი დოზა 30-60 წუთით ადრე ჩარევამდე

ერადიკაციასHelicobacter pylori

750 მგ - 1 გ დღეში ორჯერ პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორთან (მაგალითად, ომეპრაზოლთან, ლანსოპრაზოლთან) და სხვა ანტიბიოტიკთან (მაგალითად, კლარიტრომიცინთან, მეტრონიდაზოლთან) კომბინაციაში 7 დღის განმავლობაში.

ლაიმის დაავადება (იხ. «განსაკუთრებული მითითებები და სიფრთხილის ზომები“)

ადრეული სტადია: 500 მგ-დან - 1 გ ყოველ 8 საათში მაქსიმუმ 4 გ-მდე დღეში 14 დღის განმავლობაში (10-დან 21 დღემდე).

გვიანი სტადია( სისტემური დაზიანება):

500 მგ - 2 გ ყოველ 8 საათში მაქსიმალურ დოზამდე 6გ/დრეღამეში, გაყოფილი რამდენიმე მიღებად, 10-30 დღის განმავლობაში

* საჭიროა თითოეული ჩვენების მკურნალობის თაობაზე არსებული ოფიციალური სახელმძღვანელოების გათვალისწინება.

ბავშვები სხეულის მასით 40 კგ-ზე ნაკლები

ბავშვებს შესაძლოა დაენიშნოთ ამოქსაცილინი სხვა, მათთვის უფრო მისაღებ გამოშვების ფორმით.

ექვს თვეზე უმცროსი ასაკის ბავშვებისათვის რეკომენდებულია ამოქსაცილინის პედიატრიული სუსპენზია.

ბავშვებისათვის სხეულის მასით 40 კგ და მეტი, გამოიყენება ზრდასრულთა დოზები.

რეკომენდებული დოზები:

მწვავე ბაქტერიული სინუსიტი

20–90 მგ/კგ/დღეღამე, გაყოფილი რამდენიმე მიღებად *

მწვავე შუა ოტიტი

საავადმყოფოს გარე პნევმონია

მწვავე ცისტიტი

მწვავე პიელონეფრიტი

დენტალური აბსცესი გავრცელებადი ფლეგმონათი

მწვავე სტრეპტოკოკური ტონზილიტი და ფარინგიტი

40–90 მგ/კგ/დღეღამე, გაყოფილი რამდენიმე მიღებად*

ტიფი და პარატიფი

100 მგ/კგ/დღეღამე, გაყოფილი სამ მიღებაზე

ენდოკარდიტის პროფილაქტიკა

50 მგ/კგ შიგნით მისაღებად, ერთჯერადი დოზა 30-60 წუთით ადრე ჩარევამდე

ლაიმის დაავადება (იხ. „განსაკუთრებული მითითებები და სიფრთხილის ზომები“)

ადრეული სტადია: 25–50 მგ/კგ/დღეღამე, გაყოფილი სამ მიღებაზე, 10‒21 დღის განმავლობაში

გვიანი სტადია (სისტემური დაზიანება): 100 მგ/კგ/დღეღამე, გაყოფილი სამ მიღებაზე, 10-30 დღის განმავლობაში.

+ საჭიროა თითოეული ჩვენების მკურნალობის თაობაზე არსებული ოფიციალური სახელმძღვანელოების გათვალისწინება.

* დოზირების რეჟიმი 2-ჯერ დღეში გამოიყენებამხოლოდ დოზის დანიშვნისას დიაპაზონის ზედა ზღვარზე.

ხანდაზმული პაციენტები

დოზის კორექტირება არ მოითხოვება.

თირკმლების ფუნქციის დარღვევა

კრეატინინის კლირენსი (მლ/წთ)

ზრდასრულები და ბავშვები სხეულის მასით ≥ 40 კგ

ბავშვები სხეულის მასით < 40 კგ

> 30

დოზის კორექცია არაა საჭირო

დოზის კორექცია არაა საჭირო

10–30

მაქსიმუმ 500 მგ ორჯერ დღეღამეში

15 მგ/კგ ორჯერ დღეღამეში (მაქსიმუმ 500მგ ორჯერ დღეღამეში)

< 10

მაქსიმუმ 500 მგ დღეღამეში

15 მგ/კგ ერთხელ დღეღამეში (მაქსიმუმ 500მგ)

#უმეტეს შემთხვევაში უპირატესია პარენტერალური თერაპია

პაციენტები ჰემოდიალიზზე

ამოქსიცილინი სისხლის მიმოქცევის სისტემიდან გამოიდევნება ჰემოდიალიზის გზით.

ჰემოდიალიზი

მოზრდილები და ბავშვები სხეულის მასით ≥ 40 კგ:

15 მგ/კგ/დღეღამეში, ერთხელ დღეღამეში.

ჰემოდიალიზის ჩატარებამდე იღებენ ერთ დამატებით დოზას 15 მგ/კგ. ჰემოდიალიზის შემდეგ სისხლში მოძრავი მოქმედი ნივთიერების დონის აღსადგენად, იღებენ კიდევ ერთ დოზას 15 მგ/კგ.

პაციენტები პერიტონეალურ დიალიზზე

მაქსიმალური დოზა: 500 მგ/დღეღამე.

ღვიძლის ფუნქციის დარღვევა

აუცილებელია სიფრთხილით იქნეს შერჩეული დოზირების რეჟიმი და რეგულარულად გამოკონტროლდეს ღვიძლის ფუნქცია.

მიღების გაცდენა

თუკი თქვენ გააცდინეთ პრეპარატის მიღება, მიიღეთ ჩვეული დოზა, როგორც კი გაგახსენდებათ. შემდეგ გააგრძელეთ პრეპარატის მიღება ჩვეული სქემით. არ მიიღოთ ორმაგი დოზა გაცდენილის ასანაზღაურებლად.

• მომატებული მგრძნობელობა მოქმედი ნივთიერების, რომელიმე პენიცილინის ან პრეპარატის ნებისმიერი კომპონენტის მიმართ;

• ანამნეზში დაუყოვნებლივი ტიპის მომატებული მგრძნობელობის რეაქცია (მაგალითად, ანაფილაქსია) სხვა ბეტა-ლაქტამურ პრეპარატზე (მაგალითად, ცეფალოსპორინების, კარბაპენემების ან მონობაქტამების ჯგუფები).

განსაკუთრებული მითითებები და სიფრთხილის ზომები

მომატებული მგრძნობელობის რეაქცია

ოსპამოქსით თერაპიის დაწყებამდე საგულდაგულოდ აგროვებენ ანამნეზს პენიცილინებზე, ცეფალოსპორინებზე და სხვა ბეტა-ლაქტამებზე მომატებული მგრძნობელობის რეაქციების არსებობაზე (იხ. ”უკუჩვენებები” და ”გვერდითი მოქმედება”).

იმ პაციენტებში, რომელებიც გადიოდნენ თერაპიას პენიცილინით, აღწერილი იყო მომატებული მგრძნობელობის მძიმე, ზოგჯერ ლეტალური (ანაფილაქტოიდური და მძიმე კანის არასასურველი რეაქციების ჩათვლით) რეაქციები.

მსგავსი რეაქციების განვითარება უფრო სავარაუდოა ანამნეზში პენიცილინის მიმართ მომატებული მგრძნობელობის და ატოპიის მქონე პირებში.

ალერგიული რეაქციების განვითარებისას საჭიროა ოსპამოქსით თერაპიის შეწყვეტა და სხვა შესაფერისი თერაპიის დანიშვნა.

არამგრძნობიარე მიკროორგანიზმები

ოსპამოქსი არ გამოდგება ზოგიერთი ტიპის ინფექციის სამკურნალოდ, გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც პათოგენი იდენტიფიცირებული და განსაზღვრულია, როგორც მგრძნობიარე ან არსებობს იმის დიდი ალბათობა, რომ ამოქსიცილინი ეფექტურია მოცემული პათოგენის მიმართ. ეს განსაკუთრებით მიეკუთვნება იმ შემთხვევებს, როდესაც განიხილება შარდის გამომყოფი გზების ინფექციების და ყურის, ყელისა და ცხვირის მძიმე ინფექციების მქონე პაციენტების მკურნალობის შესაძლებლობა.

კრუნჩხვები

თირკმლების ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებს, აგრეთვე, პაციენტებს, რომელნიც პრეპარატის მაღალ დოზებს იღებენ და წინაგანწყობის ფაქტორების (მაგალითად, ანამნეზში კრუნჩხვების, სანკურნალები ეპილეფსიის ან მენინგეალური დარღვევების) მქონე პაციენტებს შეიძლება კრუნჩხვები აღენიშნოთ.

თირკმლების ფუნქციის დარღვევა

თირკმლების ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებისთვის დარღვევის ხარისხის შესაბამისად ახდენენ დოზის კორექტირებას (იხ. ”გამოყენების წესი და დოზები”).

კანის რეაქციები

თუ მკურნალობის დასაწყისში ჩნდება გენერალიზებული ერითემა, რომელსაც თან სდევს პუსტულების წარმოქმნა და ციებ-ცხელება, ეს შესაძლოა მწვავე გენერალიზებული ეგზანტემატოზური პუსტულოზის განვითარების ნიშანი იყოს. აღნიშნული რეაქცია მოითხოვს ოსპამოქსის მოხსნას და ამოქსიცილინის შემდგომში დანიშვნის წინააღმდეგ ჩვენებას წარმოადგენს.

ინფექციურ მონონუკლეოზზე ეჭვის არსებობისას აუცილებელია თავი აარიდოთ ოსპამოქსის დანიშვნას, რადგანაც ამ დაავადების ფონზე ამოქსიცილინის გამოყენების შემდეგ აღინიშნებოდა წითელას მსგავსი გამონაყრის გაჩენა.

იარიში-ჰერქსჰაიმერის რეაქცია

ამოქსიცილინით ლაიმის დაავადების მკურნალობისას აღინიშნებოდა იარიში-ჰერქსჰაიმერის რეაქცია (ციებ-ცხელება, კანკალი, თავის ტკივილი, ტკივილი კუნთებში და გამონაყარი კანზე). ეს არის ლაიმის დაავადების პათოგენის - სპიროქეტა Borrelia burgdorferi-ს მიმართ ამოქსიცილინის ბაქტერიოციდული აქტივობის შედეგი. ეს არის ხშირი, ჩვეულებრივი და დამოუკიდებლად გადაწყვეტადი რეაქცია ანტიბიოტიკებით ლაიმის დაავადების მკურნალობაზე.

არამგრძნობიარე მიკროორგანიზმების რაოდენობის გადაჭარბებული ზრდა

ამოქსიცილინის ხანგრძლივად მიღებამ შეიძლება არამგრძნობიარე მიკროორგანიზმების რაოდენობის გადაჭარბებული ზრდა გამოიწვიოს.

პრაქტიკულად ყველა ანტიბაქტერიული პრეპარატით თერაპიის ფონზე რეგისტრირებული იყო ანტიბიოტიკო-ასოცირებული კოლიტის შემთხვევები, რომელიც სიმძიმის მიხედვით შეიძლება ვარირებდეს მსუბუქიდან სისცოცხლისთვის საშიშამდე. მნიშვნელოვანია, რომ გახსოვდეთ ასეთი დიაგნოზის შესაძლებლობის შესახებ პაციენტებში დიარეით ანტიბიოტიკოთერაპიის ფონზე ან მისი დასრულების შემდეგ. ანტიბიოტიკო-ასოცირებული კოლიტის განვითარების შემთხვევაში დაუყოვნებლივ უნდა შეწყვიტოთ ოსპამოქსით მკურნალობა, მიმართოთ ექიმს და დაიწყოთ შესაბამისი მკურნალობა. ამ სიტიაციაში პერისტალტიკის დამთრგუნველი საშუალებების მიღება წინააღმდეგნაჩვენებია.

ხანგრძლივი თერაპია

ხანგრძლივი თერაპიის დროს რეკომენდებულია სხვადასხვა ორგანოების სისტემების, თირკმელების, ღვიძლის და ჰემატოპოეზის ჩათვლით, პერიოდულად შეფასება. არსებობდა შეტყობინებები ღვიძლის ფერმენტების დონის მომატების და სისხლის ფორმიანი ელემენტების რაოდენობის ცვლილების შესახებ.

ანტიკოაგულანტები

იშვიათ შემთხვევებში არსებობდა შეტყობინებები ამოქსიცილინის მიღების ფონზე პროთრომბინური დროის გახანგრძლივების შესახებ. ერთდროულად ანტიკოაგულანტების დანიშვნისას აუცილებლად უნდა ჩატარდეს სათანადო მონიტორინგი. ანტიკოაგულაციის სასურველი დონის მისაღწევად შეიძლება საჭირო გახდეს პერორალური ანტიკოაგულანტების დოზის კორექტირება (იხ. ურთიერთქმედება სხვა სამკურნალო პრეპარატებთან და სხვა სახის ურთიერთქმედებები” და ”გვერდითი მოქმედება”).

კრისტალურია

ძალიან იშვიათ შემთხვევებში იყო შეტყობინებები კრისტალურიის შესახებ პაციენტებში დაქვეითებული დიურეზით, უპირატესად პარენტერალური თერაპიის ფონზე. ამოქსიცილინის მაღალი დოზების დანიშვნის შემთხვევაში რეკომენდებულია სითხის მიღების და დიურეზის სათანადო დონის შენარჩუნება, ამოქსიცილინის გამოყენებით გამოწვეული კრისტალურიის ალბათობის შემცირების მიზნით. პაციენტებისთვის შარდის ბუშტში ჩაყენებული კატეტერით აუცილებელია მისი გამტარობის რეგულარულად შემოწმება.

ზეგავლენა დიაგნოსტიკური ანალიზების შედეგებზე

შრატში და შარდში ამოქსიცილინის მომატებულ დონეებს შეუძლიათ გავლენის მოხდენა ზოგიერთი ლაბორატორიული ანალიზის შედეგებზე. შარდში ამოქსიცილინის მაღალ კონცენტრაციებთან დაკავშირებით ძალიან ხშირად გვხვდება ქიმიური მეთოდებით ჩასატარებელი ანალიზების ცრუდადებითი შედეგები.

ოსპამოქსით მკურნალობის დროს გლუკოზის დონე შარდში უნდა გაკონტროლდეს ფერმენტატული მეთოდებით გლუკოოქსიდაზის გამოყენებით.

ამოქსიცილინის არსებობსამ შეიძლება დაამახინჯოს ესტრიოლის განსაზღვრის შედეგები ორსულ ქალებში.

ორსულობის პერიოდში ამოქსიცილინის გამოყენების შეზღუდული მონაცემები არ მეტყველებენ თანდაყოლილი ანომალიების განვითარების მომატებული რისკის არსებობაზე. ოსპამოქსის გამოყენება ორსულობის დროს შეიძლება, თუ პოტენციური სარგებლიანობა აჭარბებს პრეპარატის გამოყენების პოტენციურ რისკს.

ამოქსიცილინი უმნიშვნელო რაოდენობით გამოიყოფა დედის რძეში, რაც სენსიბილიზაციის რისკს აჩენს. ძუძუთი კვებაზე მყოფ ჩვილებში შესაძლებელია დიარეის და ლორწოვანი გარსების სოკოვანი ინფექციების განვითარება, ამიტომ შესაძლებელია საჭირო გახდეს ძუძუთი კვების შეწყვეტა.

ძუძუთი კვების პერიოდში ოსპამოქსით თერაპია შესაძლებელია მხოლოდ მკურნალი ექიმის მიერ სარგებლიანობა/რისკის თანაფარდობის საგულდაგულოდ შეფასების შემდეგ.

მონაცემები ამოქსაცილინის გავლანის შესახებ ფერტილობაზე არ არსებობს.

ზეგავლენა სატრანსპორტო საშუალებების მართვისა და მექანიზმებთან მუშაობის უნარზე

ზეგავლენა სატრანსპორტო საშუალებების მართვისა და მექანიზმებთან მუშაობის უნარზე გამოკვლეული არ ყოფილა. თუმცა შესაძლებელია ისეთი გვერდითი ეფექტების (მაგალითად, ალერგიული რეაქციების, თავბრუსხვევის, კრუნჩხვების) განვითარება, რომლებიც პოტენციურად იმოქმედებენ მასზე.

შინაგანად მისაღებად. ტაბლეტებს აყოლებენ სითხეს (მაგალითად, ერთ ჭიქა წყალს) დაუღეჭავად და გატეხვის გარეშე. საკვების მიღება არ აქვეითებს ამოქსიცილინის შეწოვას.

თერაპია შესაძლებელია დაიწყოთ პარენტერალურად პრეპარატის დოზირების რეკომენდაციების შესაბამისად მისი ინტრავენური გზით შეყვანისათვის და გააგრძელოთ პრეპარატით, რომელიც განკუთვნილია შიგნით მისაღებად.

ამოქსაცილინის დოზა, რომელიც შერჩეულია კონკრეტული ინფექციის სამკურნალოდ, დამოკიდებულია შემდეგ ფაქტორებზე:

• სავარაუდო აღმგზნები და მათი მოსალოდნელი მგრძნობელობა ანტიბაქტერიული პრეპარატების მიმართ;
• ინფექციის სიმძიმე და ლოკალიზაცია;
• პაციენტის ასაკი, სხეულის მასა და თირკმლების ფუნქცია, როგორც მითითებულია ქვევით.

თერაპიის ხანგრძლივობა განისაზღვრება ინფექციის ტიპით და პაციენტის პასუხით და, როგორც წესი, უნდა იყოს რაც შეიძლება ხანმოკლე. ზოგიერთი ინფექცია ითხოვს უფრო ხანგრძლივ მკურნალობას ( ხანგრძლივ თერაპიაზე იხ. თავში „ განსაკუთრებული მითითებები და სიფრთხილის ზომები“).

ზრდასრულები და ბავშვები სხეულის მასით 40 კგ და მეტი

ზრდასრულები და ბავშვები სხეულის მასით 40 კგ და მეტი

ყველაზე ხშირ გვერდით ეფექტებს წარმოადგენენ დიარეა, გულისრევა და კანის გამონაყარი.

გვერდითი ეფექტების განვითარების სიხშირის კლასიფიცირებისთვის გამოიყენებოდა შემდეგი ტერმინოლოგია: ძალიან ხშირი (≥ 1/10), ხშირი (≥ 1/100-დან < 1/10-მდე), არახშირი (≥ 1/1000-დან < 1/100-მდე), იშვიათი (≥ 1/10000-დან < 1/1000-მდე), ძალიან იშვიათი (< 1/10000), სიხშირე უცნობია (ხელმისაწვდომი მონაცემებიდან გამომდინარე შეფასება შესაძლებელი არ არის).

ინფექციები და პარაზიტული ინვაზიები

ძალიან იშვიათი: კანისა და ლორწოვანი გარსის კანდიდოზი.

დარღვევები სისხლისა და ლიმფური სისტემის მხრიდან

ძალიან იშვიათი: შექცევადი ლეიკოპენია (მძიმე ნეიტროპენიის ან აგრანულოციტოზის ჩათვლით), შექცევადი თრომბოციტოპენია და ჰემოლიზური ანემია, სისხლდენის დროისა და პროთრომბინული დროის გახანგრძლივება.

დარღვევები იმუნური სისტემის მხრიდან

ძალიან იშვიათი: მძიმე ალერგიული რეაქციები, ანგიონევროზული შეშუპების, ანაფილაქსიის, შრატისმიერი დაავადებისა და ალერგიული ვასკულიტის ჩათვლით.

სიხშირე უცნობია: იარიშ - ჰერქსჰაიმერის რეაქცია.

დარღვევები ნერვული სისტემის მხრიდან

ძალიან იშვიათი: ჰიპერკინეზია, თავბრუსხვევა და კრუნჩხვები.

სიხშირე უცნობია: ასეპტიკური მენინგიტი.

დარღვევები კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მხრიდან

ხშირი: დიარეა და გულისრევა.

არახშირი: ღებინება.

ძალიან იშვიათი: ანტიბიოტიკური-ასოცირებული კოლიტი (ფსევდომემბრანოზული კოლიტის და ჰემორაგიული კოლიტის ჩათვლით), შავი თმიანი ენა.

დარღვევები ღვიძლისა და ნაღვლის გამომყოფი გზების მხრიდან

ძალიან იშვიათი: ჰეპატიტი, ქოლესტატიკური სიყვითლე, აცტ და (ან) ალტ დონეების ზომიერი მომატება.

დარღვევები კანისა და კანქვეშა ქსოვილების მხრიდან

ხშირი: კანის გამონაყარი.

არახშირი: ქავილი, ჭინჭრის ციება.

ძალიან იშვიათი: კანის რეაქციები, როგორიცაა მულტიფორმული ერითემა, სტივენს-ჯონსონის სინდრომი, ტოქსიკური ეპიდერმალული ნეკროლიზი, ბულოზური და ექსფოლიატიური დერმატიტი, მწვავე გენერალიზებული ეკზანთემატოზური პუსტულეზი, რეაქცია საწამლე საშუალებებზე ეოზინოფილიით და სისტემური სიმპტომებით ( სოკოსებრი სიმპტომები გამონაყარით, ლიმფური კვანძების გადიდებით და სისხლის ანალიზის ნორმიდა გადახრილი შედეგებით ( ლეიკოციტების რაოდენობის გაზრდის ჩათვლით (ეოზინოფილია) და ღვიძლის ფერმენტების დონის მომატება), წოდებული როგორც DRESS-სინდრომი.

დარღვევები თირკმლებისა და შარდგამომყოფი გზების მხრიდან

ძალიან იშვიათი: ინტერსტიციალური ნეფრიტი, კრისტალურია.

შეტყობინება არასასურველ რეაქციებზე

მნიშვნელოვანია შევატყობინოთ საეჭვო არასასურველი რეაქციების შესახებ სამკურნაწამლო პრეპარატის რეგისტრაციის შემდეგ, რათა უზრუნველყოფილი იქნას უწყვეტი მონიტორინგი სამკურნალწამლო პრეპარატის „სარგებლობა-რისკი“ თანაფარდობა.

მედიცინის მუშაკებმა დაუყოვნებლივ უნდა შეატყობინონ სამკურნალწამლო პრეპარატის საეჭვო რეაქციებზე შეტყობინების ეროვნული სისტემის საშუალებით და სამკურნალწამლო პრეპარატების არაეფექტურობის შესახებ.

პაციენტს, თუკი მას წარმოექმნება რაიმე არასასურველი რეაქცია, ეძლევა რეკომენდაცია, მიმართოს ექიმს. მოცემული რეკომენდაცია ვრცელდება ნებისმიერ შესაძლო არასასურველ რეაქციაზე, მათ შორის იმათზეც, რომელიც არაა ჩამოთვლილი პრეპარატის გამოყენების ინსტრუქციაში. თქვენ შეგიძლიათ აგრეთვე შეატყობინოთ არასასურველ რეაქციებზე სამკურნალწამლო პრეპარატების არასასურველი რეაქციების (მოქმედების) მონაცემთა საინფორმაციო ბაზაში, მათ შორის შეტყობინება სამკურნალწამლე პრეპარატების არაეფექტურობის შესახებ. არასასურველი რეაქციების შეტყობინებისას, თქვენ ეხმარებით დაგროვდეს უფრო მეტი მონაცემი პრეპარატის უსაფრთხოების შესახებ.

ჭარბი დოზირების დროს შესაძლებელია კუჭ-ნაწლავის სიმპტომების (გულისრევის, ღებინების, დიარეის) და წყალ-ელექტროლიტური დისბალანსის განვითარება. აღნიშნული იყო ამოქსიცილინ-ასოცირებული კრისტალურიის შემთხვევები, ზოგიერთ შემთხვევაში თირკმელების უკმარისობამდე მიმავალი. თირკმლების ფუნქციის დარღვევების მქონე პაციენტებსა და პაციენტებს, რომლებიც ღებულობენ პრეპარატის დიდ დოზებს, შესაძლოა კრუნჩხვები წარმოექმნათ.

დარღვევებს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მხრიდან მკურნალობენ სიმპტომატურად, ამასთან სათანადო ყურადღევას უთმობენ წყალ-ელექტროლიტური ბალანსის აღდგენას.

ამოქსიცილინის ორგანიზმიდან გამოყოფა შეიძლება ჰემოდიალიზის მეშვეობით.

ურთიერთქმედება სხვა სამკურნალო პრეპარატებთან და სხვა სახის ურთიერთქმედებები

პრობენეციდი

პრობენეციდი აქვეითებს ამოქსიცილინის სეკრეციას თირკმლების არხების მეშვეობით. პრობენეციდის თანმდევი მიღება რეკომენდებული არ არის, რადგან შეიძლება გამოიწვიოს სისხლში ამოქსიცილინის დონის მომატება და უფრო დიდი ხნით მისი შენარჩუნება.

ალოპურინოლი

ალოპურინოლის ერთდროულმა გამოყენებამ ამოქსიცილინით მკურნალობის დროს შესაძლოა გამოიწვიოს კანის ალერგიული რეაქციების განვითარების რისკის გაზრდა.

ტეტრაციკლინები

ტეტრაციკლინებმა და სხვა ბაქტერიოსტატიკურმა სამკურნალო პრეპარატებმა შეიძლება ზემოქმედება მოახდინონ ამოქსიცილინის ბაქტერიოლოგიურ მოქმედებაზე.

პერორალური ანტიკოაგულანტები

პერორალური ანტიკოაგულანტები პენიცილინური ანტიბიოტიკებით საყოველთაოდ გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში, ამასთან არ შემოსულა შეტყობინება მათი ურთიერთმოქმედების შესახებ. თუმცა ლიტერატურაში აღწერილია საერთაშორისო ნორმალიზირებული თანაფარდობის (სნთ) მომატების შემთხვევები პაციენტებში, რომლებიც ღებულობდნენ აცენოკუმაროლით ან ვარფარინით ხელშემწყობ თერაპიას დანიშნული ამოქსიცილინის კურსის ფონზე. ამ პრეპარატების ამოქსიცილინთან ერთდროულად დანიშვნის აუცილებლობის დროს, სახელდობრ, ამოქსიცილინით თერაპიის დამატების ან შეწყვეტისას, საჭიროა პროთრომბინული დროის ან სნთ-ს საგულდაგულო მონიტორინიგის ჩატარება. უფრო მეტიც, შეიძლება საჭირო გახდეს პერორალური ანტიკოაგულანტების დოზის კორექტირება (იხ. „განსაკუთრებული მითითებები და უსაფრთხოების ზომები“ და „გვერდითი მოქმედება“).

მეტოტრექსატი

პენიცილინებს შეუძლიათ დააქვეითონ მეტოტრექსატის ეკსკრეცია, რასაც მისი ტოქსიკურობის პოტენციურ ზრდას იწვევს.

შეფუთვა

10 ან 12 ტაბლეტი ალუ/პვქ/პვდქ-ის ბლისტერში. 1 ბლისტერი, თითო 12 ტაბლეტით, სამედიცინო გამოყენების ინსტრუქციით მუყაოს კოლოფში. 100 ბლისტერი, თითო 10 ტაბლეტით, სამედიცინო გამოყენების ინსტრუქციით მუყაოს კოლოფში.

ინახება ბავშვებისთვის მიუწვდომელ ადგილას!

ინახება ორიგინალურ შეფუთვაში არაუმეტეს 25°C ტემპერატურაზე.

4 წელი. არ გამოიყენოთ შეფუთვაზე მითითებული ვარგისიანობის ვადის ამოწურვის შემდეგ.

რეცეპტის მიხედვით.